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通过 本森·瓦格斯(Benson Varghese)

最近更新时间: 2020年8月26日,晚上8:44
发表于: 2017年1月4日晚上9:18

因为联邦医疗 舞弊 联邦政府以及德州检察长办公室每年都要花费政府和纳税人数亿美元,以检控它。在这两种制度下,被指控犯有医疗保健欺诈行为的个人和组织应对民事和刑事处罚负责。

在德克萨斯州,有成千上万的医疗保健提供者和超过400万的医疗补助接受者。结果,花费了数亿美元来提供这种护理,并且滥用的可能性已经成熟。在2017财年,联邦政府赢得或谈判了超过24亿美元的医疗保健欺诈判决或和解,以及 639名被告因医疗保健欺诈相关罪行而被定罪.

这些数字支持专门针对控告和监禁被认为与欺诈有关的医疗保健提供者而进行的大规模联邦和州调查工作。医生,医院,疗养院,药房,医疗设备供应商,实验室,医疗运输服务,家庭保健机构,康复设施,化学依赖性治疗中心,成人日托设施,牙医和医疗行业的其他专业人员均受到严格的监管和审查。

医疗补助与医疗保险之间的区别 

大多数人都听说过Medicaid和Medicare计划,但实际上很少有人知道这两个计划之间的区别。以下是两个程序之间差异的摘要。

医疗补助 是一项经济援助计划,为任何年龄的低收入患者提供服务。患者通常不支付任何医疗费用。有时可能需要少量的自付费用。 医疗补助是联邦政府的费用分摊计划,由州政府根据联邦准则进行管理。

医疗保险 是老年患者的保险计划。患者的医疗费用由信托基金支付,该信托基金已由其承保人支付。它为65岁以上的人提供服务,并且没有收入限制。该计划还为年轻的残疾人和透析患者提供护理。患者通常通过自付额支付住院费用和其他费用的一部分费用。 医疗保险是一项联邦计划,由美国政府管理。它在美国各地都一样,由Medicare中心运营&Medicaid Services,这是一个联邦机构。

政府调查的典型案件类型

以下是政府针对医疗补助/医疗保险提供者的典型指控:

  • 服务的双重收费–提供者向医疗补助和私人保险公司或接收者开具账单,以进行治疗。或者,两个提供者将在同一日期请求同一程序的同一收件人付款。
  • 未提供服务的计费 –提供者为从未执行过的服务开具账单。这可能包括从未进行过的开票测试或X光检查,或家庭医疗机构或医院继续向因死亡或转移到医院而不再是该机构患者的患者提供服务不同的设施。
  • 从未发生的访问计费 –提供者错误地向从未进行过的患者就诊的Medicaid / 医疗保险计划开具账单。
  • 一天超过24小时计费 –医务人员错误地增加了与患者在一起的时间,例如,医生每天收取超过24小时的治疗费用。
  • 回扣 –家庭保健机构所有者需要另一提供者,例如实验室,另一机构或药房,来向所有者支付所收到的用于向患者提供服务的部分资金。所有者还可因同意为从未收到的服务付费而向患者收取回扣。这种做法通常会导致执行更多不必要的服务,以产生额外的收入来支付回扣。
  • 伪造医学证明 –歪曲许可提供者的资格,以欺骗医疗补助/医疗保险。例如,一名非医师假冒执照医生或对患者进行治疗并开药,然后向Medicaid计划收费,就像医生看过患者一样。
  • 用品牌药代替仿制药 –药房向Medicaid / 医疗保险开具了品牌处方药的费用,尽管通用替代品以比药房低得多的成本给了接受者。
  • 计费不必要的服务 –医疗提供者伪造患者记录和账单上的诊断和症状,以获取不需要的实验室测试或设备付款。
  • 比实际执行的程序更昂贵的计费 –当管理范围较广的医疗服务提供者时,医疗服务提供者将为该医疗服务开具账单,或者为昂贵的设备收费并为患者提供更便宜的替代品。

欺诈控制单元

德州医疗补助欺诈控制部门成立于1979年,是德州总检察长办公室的一个部门。该股对医疗补助提供者的欺诈指控进行刑事调查。

医疗补助欺诈控制部门有四个主要职责:

  • 调查医疗补助提供者的刑事和民事欺诈;
  • 调查医疗补助计划许可的医疗机构(包括家庭医疗机构和疗养院)中患者的虐待和忽视;
  • 起诉医疗补助提供者的犯罪欺诈行为,或协助地方和联邦当局进行此类起诉;
  • 调查医疗补助计划管理范围内的欺诈行为。

违反国家法律的行为将根据最适用的法规进行起诉,包括盗窃,伪造政府记录或医疗补助欺诈。 医疗补助控制欺诈部门不调查Medicaid接收​​者(仅提供者)所犯的欺诈行为。德克萨斯州卫生与公共服务委员会监察长办公室负责调查医疗补助接收者的欺诈行为。

医疗补助欺诈预防法

德克萨斯州人力资源法典第36章所包含的《德克萨斯州医疗补助欺诈预防法》是一项有帮助的立法,于1995年制定,经常用于打击德克萨斯州的医疗欺诈。在德克萨斯下’根据《医疗补助欺诈预防法》,个人可能因故意向州提交虚假或欺诈性索赔而承担责任’的医疗补助计划。该法案还具有一项条款,该条款允许对在州医疗补助计划中举报欺诈活动或资金滥用的个人给予奖励。奖励不得超过所判罚额的5%。该法案还为举报者提供保护,使其免受雇主的报复。

联邦医疗保险/医疗补助欺诈活动法 

这些联邦法律是政府可以强加给在Medicare计划(包括Medicare C和D部分以及Medicaid计划)中进行欺诈的个人或组织的一些较常用的刑事和民事法规。违反这些法律可能会导致索偿,民事罚款,拒绝参加联邦医疗保健计划以及刑事和民事责任。 

《虚假索偿法》(美国《 31 U.S.C.》) §3729

《虚假索赔法》保护政府免于被高估或出售不合格商品或服务。 《虚假索偿法》对任何故意向联邦政府提交或导致向联邦政府提出欺诈性索偿的人施加民事责任。 “知道”标准包括故意无知或不顾后果地无视与索赔有关的事实。

刑事医疗保健欺诈法规18美国法典§1347

《刑事医疗保健欺诈法规》禁止在有意或故意的情况下执行或试图执行与提供或支付医疗保健福利,物品或服务有关的计划或手段,以欺诈任何医疗保健福利计划或获取任何任何医疗保健福利计划拥有的金钱或财产。

反回扣法规42 U.S.C. §1320a-7(b)

《反回扣法》将故意或故意提供,支付,索取或收取任何酬金以间接或直接诱使或奖励联邦医疗保健计划可偿还的物品或服务转为刑事犯罪。

斯塔克法律42 U.S.C. §1395nn

斯塔克定律,也称为“医师自我推荐法规,”通常禁止医生将Medicare和Medicaid受益人转介给组织以提供“指定卫生服务”医生或医生的直系亲属与该组织有信托关系。

检察机关的调查策略和潜力

司法部已拨出专款,在包括德克萨斯州北区在内的大多数联邦辖区提供专门的检察官。例如,在达拉斯,美国检察官办公室聘用了几位被称为“医疗保健打击部队”的医疗保健欺诈检察官。这些人由德州总检察长,联邦调查局(FBI)分析师和调查人员组成的独立团队负责调查潜在的欺诈行为。这显然是为了公益。但是,仔细观察这些病例的传播方式以及如何进行调查引起了人们的关注。司法部有一个 医疗保险欺诈打击部队 在得克萨斯州有两个位置。

通常,医疗保健欺诈案件以两种方式之一开始。不满意的内部人员要么向有关当局提交报告,要么 基坦 或分析师发现他或她认为可疑的索赔方式。

A 基坦 实际上是举报人的行为。如果员工认为他或她的雇主错误地向政府计划开具账单,则该人可以举报该雇主。不幸的是,并非所有的口哨鼓风机都是出于责任感。有时,心怀不满的员工可以使用此过程通过调查给雇主带来痛苦的压力。例如,调查员可以与医疗保健提供者联系,要求他们采访员工并取得办公室记录。这些行为可能会导致焦虑,恐惧和巨大的声誉损害。从而 基坦 调查给提供者带来了巨大的风险,有时甚至是错误的。

除了举报人发起的调查之外,政府机构有时还会对Medicare / 医疗补助索赔进行审核。例如,如果普莱诺(Plano)的牙医提出的医疗补助金要求比该地区第二高的开票人高出两倍,则政府可能决定突袭该业务并与员工进行高压面谈。

对于医疗保健提供者而言,更为危险的是,他们通常认为执法访谈是客观的,实况调查。这是一个危险的假设。实际上,调查人员通常在下定决心要犯罪后进行采访。这意味着面试对提供者有偏见,并且旨在发展定罪证据。提供者应认真考虑是否参加这样的面试以及是否单独进行。

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因为联邦医疗 舞弊 联邦政府以及德州检察长办公室每年都要花费政府和纳税人数亿美元,以检控它。在这两种制度下,被指控犯有医疗保健欺诈行为的个人和组织应对民事和刑事处罚负责。

在德克萨斯州,有成千上万的医疗保健提供者和超过400万的医疗补助接受者。结果,花费了数亿美元来提供这种护理,并且滥用的可能性已经成熟。在2017财年,联邦政府赢得或谈判了超过24亿美元的医疗保健欺诈判决或和解,以及 639名被告因医疗保健欺诈相关罪行而被定罪.

这些数字支持专门针对控告和监禁被认为与欺诈有关的医疗保健提供者而进行的大规模联邦和州调查工作。医生,医院,疗养院,药房,医疗设备供应商,实验室,医疗运输服务,家庭保健机构,康复设施,化学依赖性治疗中心,成人日托设施,牙医和医疗行业的其他专业人员均受到严格的监管和审查。

医疗补助与医疗保险之间的区别 

大多数人都听说过Medicaid和Medicare计划,但实际上很少有人知道这两个计划之间的区别。以下是两个程序之间差异的摘要。

医疗补助 是一项经济援助计划,为任何年龄的低收入患者提供服务。患者通常不支付任何医疗费用。有时可能需要少量的自付费用。 医疗补助是联邦政府的费用分摊计划,由州政府根据联邦准则进行管理。

医疗保险 是老年患者的保险计划。患者的医疗费用由信托基金支付,该信托基金已由其承保人支付。它为65岁以上的人提供服务,并且没有收入限制。该计划还为年轻的残疾人和透析患者提供护理。患者通常通过自付额支付住院费用和其他费用的一部分费用。 医疗保险是一项联邦计划,由美国政府管理。它在美国各地都一样,由Medicare中心运营&Medicaid Services,这是一个联邦机构。

政府调查的典型案件类型

以下是政府针对医疗补助/医疗保险提供者的典型指控:

欺诈控制单元

德州医疗补助欺诈控制部门成立于1979年,是德州总检察长办公室的一个部门。该股对医疗补助提供者的欺诈指控进行刑事调查。

医疗补助欺诈控制部门有四个主要职责:

违反国家法律的行为将根据最适用的法规进行起诉,包括盗窃,伪造政府记录或医疗补助欺诈。 医疗补助控制欺诈部门不调查Medicaid接收​​者(仅提供者)所犯的欺诈行为。德克萨斯州卫生与公共服务委员会监察长办公室负责调查医疗补助接收者的欺诈行为。

医疗补助欺诈预防法

德克萨斯州人力资源法典第36章所包含的《德克萨斯州医疗补助欺诈预防法》是一项有帮助的立法,于1995年制定,经常用于打击德克萨斯州的医疗欺诈。根据德克萨斯州的《医疗补助欺诈预防法》,个人可能会故意向该州的医疗补助计划提交虚假或欺诈性索赔。该法案还具有一项条款,该条款允许对在州医疗补助计划中举报欺诈活动或资金滥用的个人给予奖励。奖励不得超过所判罚额的5%。该法案还为举报者提供保护,使其免受雇主的报复。

联邦医疗保险/医疗补助欺诈活动法 

这些联邦法律是政府可以强加给在Medicare计划(包括Medicare C和D部分以及Medicaid计划)中进行欺诈的个人或组织的一些较常用的刑事和民事法规。违反这些法律可能会导致索偿,民事罚款,拒绝参加联邦医疗保健计划以及刑事和民事责任。 

《虚假索偿法》(美国《 31 U.S.C.》) §3729

《虚假索赔法》保护政府免于被高估或出售不合格商品或服务。 《虚假索偿法》对任何故意向联邦政府提交或导致向联邦政府提出欺诈性索偿的人施加民事责任。 “知道”标准包括故意无知或不顾后果地无视与索赔有关的事实。

刑事医疗保健欺诈法规18美国法典§1347

《刑事医疗保健欺诈法规》禁止在有意或故意的情况下执行或试图执行与提供或支付医疗保健福利,物品或服务有关的计划或手段,以欺诈任何医疗保健福利计划或获取任何任何医疗保健福利计划拥有的金钱或财产。

反回扣法规42 U.S.C. §1320a-7(b)

《反回扣法》将故意或故意提供,支付,索取或收取任何酬金以间接或直接诱使或奖励联邦医疗保健计划可偿还的物品或服务转为刑事犯罪。

斯塔克法律42 U.S.C. §1395nn

斯塔克法,也称为“医师自我推荐法规,“通常禁止医生或医生的直系亲属与该组织有信托关系时,医生将其医疗保险和医疗补助受益人转介给该组织以提供“指定的健康服务”。

检察机关的调查策略和潜力

司法部已拨出专款,在包括德克萨斯州北区在内的大多数联邦辖区提供专门的检察官。例如,在达拉斯,美国检察官办公室聘用了几位被称为“医疗保健打击部队”的医疗保健欺诈检察官。这些人由德州总检察长,联邦调查局(FBI)分析师和调查人员组成的独立团队负责调查潜在的欺诈行为。这显然是为了公益。但是,仔细观察这些病例的传播方式以及如何进行调查引起了人们的关注。司法部有一个 医疗保险欺诈打击部队 在得克萨斯州有两个位置。

通常,医疗保健欺诈案件以两种方式之一开始。不满意的内部人员要么向有关当局提交报告,要么 基坦 或分析师发现他或她认为可疑的索赔方式。

A 基坦 实际上是举报人的行为。如果员工认为他或她的雇主错误地向政府计划开具账单,则该人可以举报该雇主。不幸的是,并非所有的口哨鼓风机都是出于责任感。有时,心怀不满的员工可以使用此过程通过调查给雇主带来痛苦的压力。例如,调查员可以与医疗保健提供者联系,要求他们采访员工并取得办公室记录。这些行为可能会导致焦虑,恐惧和巨大的声誉损害。从而 基坦 调查给提供者带来了巨大的风险,有时甚至是错误的。

除了举报人发起的调查之外,政府机构有时还会对Medicare / 医疗补助索赔进行审核。例如,如果普莱诺(Plano)的牙医提出的医疗补助金要求比该地区第二高的开票人高出两倍,则政府可能决定突袭该业务并与员工进行高压面谈。

对于医疗保健提供者而言,更为危险的是,他们通常认为执法访谈是客观的,实况调查。这是一个危险的假设。实际上,调查人员通常在下定决心要犯罪后进行采访。这意味着面试对提供者有偏见,并且旨在发展定罪证据。提供者应认真考虑是否参加这样的面试以及是否单独进行。

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Varghese Summersett PLLC
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